Реклама



От партнеров






В. М. Чепой «Диагностика и лечение болезней суставов»

Тема 6. ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ ПРИ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

6.2. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (ССД) - диффузное прогрессирующее заболевание
соединительной ткани, характеризующееся фиброзно-склеротическим поражением
кожи, сосудов, суставов и др.

Этиология и патогенез заболевания окончательно не выяснены, однако
усиленное изучение, проведенное в различных научных центрах, позволило
получить дополнительные сведения о роли вирусной инфекции и генетической
предрасположенности, предопределяющих развитие сложных иммунных и
антииммунных нарушений в дальнейшем.

В основе развития ССД лежат три механизма нарушения соединительной ткани:
изменение коллагена и гликозаминогликанов, иммунопатология и
нейроваску-лярный процесс. Некоторые авторы считают, что нейро-васкулярный
процесс первичен, иммунопатологический- вторичен, а нарушение
соединительной ткани третичны по отношению к патогенезу заболевания.

Клиника. Начало заболевания, как правило, постепенное: появляются общая
слабость, снижение трудоспособности, субфебрильная температура тела,
артралгии. Дебюту болезни предшествуют сосудистые нарушения в виде болезни
Рейно. У некоторых больных первыми признаками болезни могут быть поражения
пищевода, легких, сердца.

Поражение сосудов при ССД по тяжести клинических проявлений весьма
вариабельно. В ранней стадии заболевания обычно наблюдаются только боли
различной интенсивности в суставах, чаще симметричной локализации,
преимущественно кистей. У части больных боли в суставах выраженные,
постоянные, постепенно развиваются мышечные контрактуры. Появление в ранней
ста-


дни стойкого экссудативного изменения в суставах, развитие остеопороза
костной структуры и деформации суставов затрудняют дифференциацию ССД от
ревматоид-ного артрита. Для склеродермии характерны
пролифе-ративно-фиброзные изменения в суставах уже в ранней стадии процесса
и поражение периартикулярных тканей. Фиброзный процесс, охватывающий как
суставные, так и внесуставные элементы, способствует развитию контрактур, а
затем и фиброзного анкилоза. Изолированное поражение суставов при
склеродермии наблюдается исключительно редко, но в ранних стадиях болезни
может напомнить изменения при ревматоидном артрите.

Нередко при выраженных поражениях суставов с деформацией их
рентгенологически выявляются лишь незначительные изменения костно-хрящевой
ткани. При наличии более острых воспалительных признаков с преобладанием
экссудативных изменений часто обнаруживается деструкция костной ткани:
субхондральный остео-пороз, сужение суставных щелей, реже узурация, в
поздней стадии процесса возникают анкилозы. По данным 3. Н. Якуповой
(1983), у 28 % больных ССД имеется симметричная артралгия, у 26
%-деформация межфа-ланговых суставов, у 22 % -ограничение движений в
суставах кистей.

Поражение кожи при ССД является ведущим симптомом болезни, хотя
встречается, особенно в дебюте, не у всех больных. Вначале возникает
отечность кожи и подкожной жировой клетчатки, а в дальнейшем индура-ция и
атрофия, преимущественно в области лица, шеи, верхних конечностей.
Появляются участки депигментации или гимерпигментации, сухость кожи. Кожа
становится истонченной, стянутой, гладкой. На лице можно обнаружить
телеангиэктазии и "сосудистые звездочки" (рис. 31). В поздней стадии могут
развиваться кожные изъязвления и гангрена. Поражение кожных покровов и
ногтей (сухость, деформации и трещины), своеобразная ригид-ная фиксация
пальцев создают характерную картину заболевания (рис. 32).

Вовлечение в патологический процесс легких продолжительное время может
происходить без клинических проявлений. Фиброзные изменения вокруг бронхов
вызывают сужение, которое предрасполагает к присоединению вторичной
инфекции. Сочетанное поражение, вероятно, служит причиной появления
бронхоэктазий и легочной недостаточности. Рентгенологически обнару-


живают диффузный фиброз легочной ткани, кистозные

образования, реже бронхоэктазии.

При функциональном исследовании легких выявляется различной выраженности
нарушение легочного дыхания, которое опережает понуление изменений на
рентгенограммах ("склеродермическое легкое"). Как показали исследования
многих авторов, уже в ранней стадии болезни независимо от клинической формы
отмечаются низкие величины жизненной емкости легких. Одновременно
вследствие снижения растяжимости легких и увеличения остаточного объема
возрастает бронхиальное

сопротивление.

При компьютерной томографии достоверные признаки фиброзирующего альвеолита
выявляются значительно чаще, чем при рентгенологическом исследовании
[Га-шин О. Т. и др., 1985].

Кардиальная патология встречается у 55- 90 % больных. Изменения возникают
преимущественно в миокарде (первично-некоронарогенный кардиосклероз,
который может служить причиной развития сердечной недостаточности). По
данным Н. Н. Уваровой и соавт, (1985), в начальной стадии болезни
воспалительные изменения в миокарде обнаружены у 80,7%, в сочетании с
вальвулитом митрального клапана-у 46,8 % больных. В поздней стадии болезни
сердечная недостаточность может наступать вследствие тяжелого поражения
легких, которое, по данным некоторых авторов, развивается у 72,2% больных
ССД [Уварова Н. Н. и др., 1985].

Реовазографическое исследование выявляет снижение кровотока преимущественно
верхних конечностей, а в поздней стадии признаки капиллярной недостаточ-'
нести.

Рентгенологически обнаруживается нарушение функции пищевода (снижение
кинетики до атонии) и проходимости вплоть до образования сужений в его
нижней трети. Наблюдаются также замедление эвакуации и застойные явления.

Кишечный синдром может приобрести острый характер, что нередко ошибочно
диагностируется как острый живот.

Почечный синдром также нередко встречается у больных ССД, хотя в
большинстве случаев протекает доброкачественно. В первое время определяется
гема-турия. а затем появляется цилиндрурия, в поздней стадии может
развиться почечная недостаточность. Леталь-


ныи исход чаще всего наступает вследствие поражения почек.

Сосудистые нарушения служат основной причиной развития склеродермической
нефропатии. Нарушение функции почек соответствует ультраструктурным
признакам поражения микроциркуляторного русла (деструкция эндотелиоцитов,
ретикуляция их цитоплазмы).

По характеру клинических проявлений и прогресси-рования болезни различают
три варианта тече ни я системной склеродермии: 1) острое течение
характеризуется быстрым (в течение года) развитием выраженных фиброзных
поражений различных органов и систем, часто приводящих к летальному исходу;
2) При подостром течении наблюдаются поражение кожи (отек, индурация),
артрит, полисерозит, миозит, висцерит;

3) хроническому течению свойственно развитие вазомоторных нарушений
(болезнь Рейно) с последующим поражением кожи, околосуставных тканей,
костной ткани (остеолиз) и др.

Лабораторные исследования в дебюте выявляют различные отклонения только у
'/а-^з больных. Увеличение СОЭ в пределах 30-50 мм/ч может иметь место у 70
% больных. Отмечаются увеличение содержания аг- и у-глобулинов, наличие
антинуклеар-ного фактора.

Гистологическое исследование б и о п татов кожи. Обнаруживаются клеточная
инфильтрация с увеличением количества мононуклеаров, отек, фибро
бластическая пролиферация, фибриноидные изменения. При биопсии синовиальной
оболочки выявляются пери васкулярная клеточная инфильтрация, фиброз и
склероз

сосудов,

Диагностика и дифференциальная диагностика. В дебюте, а также при атипичной
форме заболевания диагностика слеродермии значительно затруднена. Кроме
особенностей клинического воспаления суставов, необходимо учитывать
возможность поражения других органов.

Основными диагностическими критериями склеродер-мического артрита являются:
1) постепенное начало с развитием характерной клинической картины поражения
кистей. 2) маловыраженный воспалительный процесс в суставах; 3) натянутость
и сглаженность кожи, атрофия мышц, ограничение движений; 4) поражение кожи
лица. шеи (отечность, утолщение и уплотнение с наличием

но


зон гипер- и депигментации); 5) поражение пищевода (нарушение функции,
сужение в нижнем отделе); 6) фиб-розно-кистозное поражение легких с
последующим разви тием бронхоэктазий; 7) наличие антинуклеарных антител в
крови; 8) характерные гистологические изменения в биоптатах кожи: слабая
воспалительная реакция, отек, фибробластическая пролиферация.

Развитие симметричного воспаления суставов кистей в отсутствие четких
признаков поражения кожи обусловливает трудности при дифференциации от
ревматоид-ного артрита. При последнем наблюдаются общая утренняя
скованность, ревматоидный фактор в крови. В начальной стадии следует
отличать от болезни Рейно, при которой отсутствуют клинические и
лабораторные признаки воспаления.

Проводя дифференциальную диагностику ССД, следует учитывать такие
проявления патологии внутренних органов, как поражение легких с характерной
клинико-рентгенологический картиной, склеродермический мио-кардиосклероз,
поражение пищевода (эзофагит), почек (нефрит, склеродермическая почка).

Лечение. Недостаточная изученность патогенеза болезни не позволяет
проводить специфическую терапию. Лечение должно быть комплексным,
систематическим, этапным. Принято считать, что наилучшим лекарственным
средством, обладающим в определенной степени патогенетическим действием,
является D-пеницилламин. Препарат способен ингибировать интра- и
интермолекулярные связи коллагена, тормозит его образование и созревание.
При назначении D-пеницилламина наблюдается обратная динамика симптомов
поражения суставов, кожных покровов (уменьшение отека, индурации и
пигментации кожи), а также симптомов поражения внутренних органов (сердце,
желудочно-кишечный тракт). Препарат назначают по 150-250 мг в сутки в
течение 15-20 дней. В дальнейшем дозу постепенно увеличивают до 1800 мг в
сутки. Больные продолжают принимать D-пеницилламин до подавления признаков
активности и прогрессирования ССД. Впоследствии дозу уменьшают до
поддерживающей (300-600 мг в сутки). Хотя препарат вызывает много побочных
явлений, он дает хороший стойкий лечебный эффект, поэтому его применяют при
тяжелых, быстро прогрессирующих формах заболевания. Среди побочных явлений
отмечаются:

аллергическая сыпь, диспептические явления, лихорадка,

120


носовые и маточные кровотечения, судороги, выпадение волос. С целью
активации процессов микроциркуляции применяют ваэодилататоры (нифедипин),
антикоагулянты (гепарин), дезагреганты, гипотензивные средства.

Установлено, что колхицин также оказывает патогенетическое действие на ССД.
Обычно назначают 0,5 мг в сутки и постепенно увеличивают дозу до 10 мг в
неделю. У большинства больных наступает улучшение с обратным развитием
клинических признаков болезни. При высокой активности болезни, быстром
прогресси рующем течении рекомендуется лечение иммунодепрес сантами
(азатиоприн по 150-200 мг в сутки) в течение 2-3 мес.

В последние годы с успехом применяют диметил-сульфоксид (ДМСО). Помимо
непосредственного воздействия на проницаемость мембраны и деградацию
коллагена, данный препарат обладает способностью проводить вазоактивные
средства (никотиновая кислота, ангиотрофин) [Балабанова Р. М. и др.,
1982[AMP]brvbar;. Назначают также суперэлектрофорез унитиола с димексидом.
Установлено, что у всех больных с аллергией на внутримышечное введение
унитиола местное применение унитиола и димексида способствовало улучшению:
уменьшались боли, отечность и плотность кожи, а также припухлость
пораженных суставов; аллергические реакции и другие побочные явления
отсутствовали [Гуйда П П 1988].

Кортикостероиды занимают ведущее место в лечении больных ССД. Они особенно
показаны при выраженных артритах, лихорадке, поражении внутренних органов
(интерстициальная пневмония, гломерулонефрит), высоких иммунологических
показателях, сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани.
Преднизолон назначают по 25-30 мг в сутки, после наступления лечебного
эффекта дозу постепенно уменьшают до 5-10 мг в сутки.

С целью уменьшения отека и проницаемости тканей применяют лидазу
(гиалуронидаза) по 64-128 УЕ в виде инъекций подкожно вблизи пораженных
участков;

на курс лечения 12-14 инъекций. При развитии синдрома злокачественной
гипертонии рекомендуется лекарственный препарат каптоприл, который быстро
приводит к нормализации артериального давления и постепенному уменьшению
выраженности признаков болезни Рейно. Сочетание базисной и местной терапии
позволяет полу-

121


чить положительный результат значительно быстрее. С этой целью успешно
используют электрофорез гиалуро-нидазы, грязевые аппликации, аппликацию
0,48% раствора эуфиллина и др., способствующие уменьшению отечности,
индурации кожных очагов, улучшению кровообращения.

Стойкие язвенные поражения конечностей служат показаниями к использованию
лазерной терапии [Гусева Н. Г. и др., 1988].

Ввиду частого поражения двенадцатиперстной кишки (дискинезия) с вовлечением
в процесс других близлежащих органов (желчевыводящис пути, поджелудочная
железа) необходимо включить в комплекс лечебных средств препараты,
оказывающие воздействие на эту систему. С целью регуляции моторики
желудочно-кишеч-ного тракта назначают метоклопрамид, который оказывает
действие на интрамуральные холинергические нервы и центральные ганглии.
После применения указанного препарата у половины больных рентгенологически
наблюдается нормализация моторики двенадцатиперстной кишки [Гребенев А. А.
и др., 1985].


 | СОДЕРЖАНИЕ | 





    Головна сторінка   |  Книжки, довідники, підручники (8)  |  Статті, навчальні матеріали (747)  |    Роботи з медицини (756)   |    Вхід  |   Контакти
© Медична бібліотека- 2007-2009 | Статтi партнерiв