Реклама



От партнеров






В. М. Чепой «Диагностика и лечение болезней суставов»

Тема 6. ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ ПРИ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

6.3. УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ

Узелковый периартериит характеризуется хронически прогрессирующим,
генерализованным поражением артерий (преимущественно среднего и мелкого
калибра) с последующим развитием у части больных аневризмати-ческих
выпячиваний (узелки). Заболевание встречается преимущественно у мужчин
(80%) 30-40 лет.

Этиология заболевания неизвестна, а патогенез не изучен. Сходство поражения
сосудов при узелковом пе-риартериите с ангиитом, встречающимся при
некоторых стрептококковых и лекарственных болезнях, дает основание думать о
роли чрезмерно выраженной аллергической реакции организма на различные
агенты.

Клиника. Дебют заболевания может быть острым или подострым, реже
постепенным с мигрирующим болевым синдромом различной локализации,
напоминающим бронхиальную астму, стенокардию, острый живот, миалгию,
артралгию, возникающие вследствие острой сосудистой недостаточности. У
большинства больных наблюдается интермиттирующая, реже постоянная
лихорадка.

Суставная патология при данной болезни играет второстепенную роль. Тем не
менее в дебюте воспаление


суставов или артралгии отмечаются у всех больных, а у некоторых из них
могут быть выраженные артриты, что значительно затрудняет дифференциацию от
ревматоид-ного артрита. В большинстве случаев в патологический процесс
вовлекаются 2-3 сустава, нередко он имеет ре-цидивирующее течение.
Поражается преимущественно синовиальная оболочка как наиболее богатая
сосудами часть сустава.

У некоторых больных можно обнаружить участки поражения кожи: волдыри,
петехии, папулы различной продолжительности, реже болезненные кожные и
подкожные узелки на лице, шее, спине. У некоторых больных возникают
сосудистые нарушения, напоминающие болезнь Рейно, с развитием в поздней
стадии гангрены пальцев.

Поражение органов дыхания характеризуется астмоидным бронхитом,
бронхиальной астмой, экссуда-тивным плевритом, очаговой пневмонией. У
некоторых больных к бронхопневмонии присоединяется хроническая инфекция
носоглотки.

Поражение сердца в основном выявляется электрокардиографически (тахикардия,
нарушение проводимости, аритмии, "немые" инфаркты). У части больных
возникают приступы стенокардии, у ^з больных диагностируется инфаркт
миокарда. Изредка может иметь место обширное поражение с развитием
сердечной недостаточности. Часто возникает высокая артериальная гипертензия
криэового течения.

Вовлечение в патологический процесс органов пищеварения находит весьма
разнообразное клиническое проявление. Развитие желудочных или кишечных
кровотечений и повышение температуры тела нередко приводят к ошибочной
диагностике острого живота. Нередко возникает перфорация желудка или
кишечника. Воспаление, некроз сосудов брыжейки с болевым синдромом нередко
дают основание ошибочно диагностировать аппендицит, почечнокаменную болезнь
и др.

Почечная патология наиболее часто встречается при узелковом периартериите и
протекает наиболее тяжело, приводя к развитию почечной недостаточности или
злокачественной гипертензии. Может произойти разрыв внутрипочечной
аневризмы с появлением околопо-чечнои гематомы.

Поражение глаз проявляется в виде конъюнктивита, ирита, отслоения сетчатки
и др.. возникающих как


в результате поражения сосудов, так и вследствие злокачественной
гипертензии.

Неврологические нарушения могут быть как периферическими, так и
центральными. Полиневрит часто сочетается с миалгией и полиартритом.
Поражение центральной нервной системы может выражаться в виде менингита,
нарушения зрения, паралича лица, кровоизлияния в области глазного дна и др.

Лабораторные исследования. При исследовании крови выявляются умеренный
лейкоцитоз, увеличение СОЭ, реже эозинофилия. Биохимически обнаруживаются
гипергаммаглобулинемия, наличие СРБ и др.

Для диагностики этого заболевания большое значение имеют иммунологическне
исследования: увеличение иммуноглобулинов, снижение сывороточного
комплемента, наличие ревматоидного фактора.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика узелкового
периартериита весьма сложна, что объясняется многообразием его клинических
проявлений, приобретающих маску острых заболеваний внутренних органов.

При диагностике учитывают сочетание следующих симптомов: интермиттирующей
лихорадки; мигрирующих мышечных болей; артралгии или подострого
олигоартри-та; внезапного появления злокачественной гипертензии или
симптома острого живота; появление на фоне указанных мышечных или
неврологических симптомов признаков бронхиальной или сердечной астмы;
полиневрита или менингеальных явлений; лейкоцитоза, увеличения СОЭ,
гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии, наличия ги-пергаммаглобулинемии,
появления криоглобулинов, иногда ревматоидного фактора, обнаружения
характерных гистологических изменений в биоптатах мышц. и кожного узелка.

Принято различать две основные формы узелкового периартериита: с
преобладанием кожных поражений и с преобладанием висцеральных поражений,
имеющих три варианта течения - острое, подострое и хроническое.

Некоторые авторы при создании классификации этого заболевания, кроме
классического узелкового артериита, выделяют также ангиит, возникающий
вследствие ги-персеисибилизации, гранулематоз - аллергический,
ги-гантоклеточный (височный артериит), артериит при остром суставном
ревматизме и других болезнях (ревма-тоидный артрит, большие коллагенозы).


Дифференциальную диагностику узелкового артериита прежде всего следует
проводить в отношении диффузных болезней соединительной ткани (СКВ, ССД,
дерматомиозит), а также ревматоидного артрита, протекающих с явлениями
васкулита. Преобладание патологии внутренних органов обусловливает
трудности дифференциальной диагностики с различными заболеваниями,
например, со злокачественной гипертонией, бронхиальной астмой, язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом,
перитонитом, энтероколитом и др. При узелковом пе-риартериите перечисленные
синдромы возникают преимущественно остро и сопровождаются лихорадкой,
выраженным болевым синдромом, миалгией, артрал-гией, полинуклеарным
лейкоцитозом, эозинофилией, реже наличием ревматоидного фактора и
криоглобу-линов.

Дифференциальную диагностику трудно проводить с тяжелыми вариантами
ревматоидного артрита, протекающего с лихорадкой, диффузным васкулитом в
отсутствие характерных тяжелых поражений костно-хряще-вой ткани. При
ревматоидном артрите в отличие от узелкового периартериита висцеральная
патология редко приводит к развитию органной недостаточности, протекает не
так остро и тяжело, лейкоцитоз отсутствует. Следует учитывать также
особенности течения полиневрита.

Развитие выраженной почечной патологии уже в дебюте болезни определяет
необходимость дифференциации от первичных заболеваний почек, не
сопровождающихся явлениями параллельного поражения многих органов и систем.
Иммунологические изменения в крови отсутствуют.

Лечение. Вследствие недостаточной изученности этиологии и патогенеза
заболевания выбор метода лечения этих больных сложен. Как и при других
диффузных болезнях соединительной ткани, при лечении больных узелковым
артериитом широко применяют кортикосте-роиды. Обычно назначают преднизолон
(преднизон) в больших дозах (100-150 мг в сутки). Продолжительность курса
лечения 1-1,5 года.

Некоторые авторы считают целесообразным при лечении сочетать преднизолон с
гепарином в дозе 10000- 20 000 ЕД в сутки. Накоплен небольшой опыт лечения
больных D-пеницилламином. Этот препарат назначают

125


по 1 г в сутки. Поражение внутренних органов при данной патологии
определяет необходимость широкого применения симптоматической терапии.


 | СОДЕРЖАНИЕ | 





    Головна сторінка   |  Книжки, довідники, підручники (8)  |  Статті, навчальні матеріали (747)  |    Роботи з медицини (756)   |    Вхід  |   Контакти
© Медична бібліотека- 2007-2009 | Статтi партнерiв