Реклама



От партнеров







Гіпертонічна хвороба

Визначення. Гіпертонічна хвороба (ГХ) - захворювання серцево-судинної системи, яке розвивається як наслідок первинної дисфункції вищих судиннорегулюючих центрів, нейрогуморальних та ниркових механізмів, характеризується артеріальною гіпертензією, а при виражених стадіях - органічними змінами серця, нирок та ЦНС.
Класифікація. На даний час ВООЗ (WHO) та Міжнародне Товариство з Гіпертензії (International Society of Hypertension, ISH, 1999) визнали за доцільне класифікувати артеріальну гіпертензію в залежності від:
1) рівня артеріального тиску;
2) ураження органів-мішеней;
3) причини виникнення гіпертензії.
Виділяють первинну та вторинну артеріальну гіпертензію. Есенціальна гіпертензія (первинна гіпертен¬зія, або гіпертонічна хвороба) - це підвищений ар¬теріальний тиск при відсутності очевидної причини його підвищення. Вторинна гіпертензія (або симптоматична) - це гіпертензія, причина якої може бути виявлена (Рекомендації Українського Товариства Кардіологів, 2001 р.).
Таблиця 2.1.
Класифікація артеріальної гіпертензії за етіологічною ознакою
А. Ессенціальна або первинна гіпертензія.
Б. Вторинна гіпертензія. Причини.
1. Ліки або екзогенні речовини:
Гормональні протизаплідні засоби
Кортикостероїди, симпатоміметики
Тіамін, еритропоетин
Циклоспорин
2. Захворювання нирок:
Гломерулонефрити
Обструктивні нефропатії
Інтерстиціальний нефрит
Полікистоз нирок
Гідронефроз
Травми нирок
Ренінсекретуючі пухлини
Первинна затримка солі (синдром Ліддла, синдром Гордона ) Пієлонефрити
Інтерстиціальний нефрит
Діабетична нефропатія
Вроджена гіпоплазія нирок
Реноваскулярна гіпертензія
Ренопривні гіпертензії

3. Ендокринні захворювання (синдром Кушинга, первинний гіперальдостеронізм, вроджена гіперплазія наднирників, феохромоцитома, хромафінні пухлини, які розташовані поза наднирниками, ракова пухлина)
4. Коарктація аорти та аортити
5. Ускладнення вагітності
6. Неврологічні захворювання (підвищення внутрішньочерепного тиску, пухлини мозку, енцефаліти, респіраторний ацидоз, апное під час сну, тотальний параліч кінцівок, гостра порфірія, отруєння свинцем, синдром Гієна-Барре)
7. Артеріальні гіпертензії, індуковані хірургічним втручанням (постопераційна гіпертензія)
Таблиця 2.2.
Класифікація артеріальної гіпертензії в залежності від рівня тиску
(Рекомендації Українського Товариства Кардіологів, 2001 р)
Форма гіпертензії Систолічний артеріальний тиск, мм рт.ст Діастолічний артеріальний тиск, мм рт.ст
Нормотензія <139 <89
1 ступінь (м’яка гіпертензія) 140-159 90-99
підгрупа: гранична 140-149 90-94
2 ступінь (помірна гіпертензія) 160-179 100-109
3 ступінь (тяжка гіпертензія) 180 110
Ізольована систолічна гіпертензія 140 90
підгрупа: гранична 140-149 <90

Таблиця 2.3.
Класифікація артеріальної гіпертензії за ураженням органів-мішеней
(Рекомендації Українського Товариства Кардіологів, 2001 р.)
Стадія артеріальної гіпертензії Клінічні та морфологічні прояви ураження органів-мішеней
Перша стадія Об’єктивні прояви ураження органів-мішеней відсутні
Друга стадія Є об’єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функції:
Гіпертрофія лівого шлуночка/ за даними рентгенологічного обстеження, ЕКГ або ехокардіографії/.
Генералізоване чи фокальне звуження судин сітківки.
Мікроальбумінурія, білок у сечі та/ або незначне підвищення концентрації креатиніну в плазмі крові (до 177 мкм/л).
Третя стадія Є об’єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней з симптомами з їх боку чи порушенням функції:
Серце Інфаркт міокарда. Серцева недостатність ІІа – ІІІ ст.
Мозок Інсульт. Транзиторні порушення мозкового кровообігу
Гостра гіпертензивна енцефалопатія. Судинні деменції.
Сітківка Крововилив або ексудати з набряком /або без набряку/ зорового нерву /Ці ознаки характерні для злоякісної або швидко прогресуючої гіпертензії/
Нирки Креатинін плазми крові понад 177 мкмоль/л. Ниркова недостатність
Судини Розшаровуюча аневризма аорти

Діагноз гіпертонічної хвороби III стадії за наявності інфаркту міокарда, інсульту чи інших ознак ІІІ стадії слід встановлювати лише у тих випадках, коли ці серцево-судинні ускладнення виникають на тлі тривало існуючої гіпертонічної хвороби, що підтверджується наявністю об'єктивних ознак гіпертензивного ураження органів-мішеней (гіпертрофії лівого шлуночка, генералізованого звуження артерій сітківки тощо).
Таблиця 2.4..
Приклади формулювання та кодування діагнозу
Діагноз Код МКХ-10
Гіпертонічна хвороба І ст. I 10
Гіпертонічна хвороба ІІ ст. з частими (рідкими) вегетосудинними пароксизмами (кризами) I 10
Гіпертонічна хвороба ІІ ст. Гіпертензивне серце (ЕКГ-ознаки гіпертрофії та перевантаження лівого шлуночка), СН І ст. I 11.9
Гіпертонічна хвороба ІІ ст. Гіпертензивна ангіопатія сітківки (генералізоване звуження артерій) I 10
Гіпертонічна хвороба ІІ ст. Мікроальбумінурія I 12 9
Гіпертонічна хвороба ІІ ст., протеїнурія гіпертензивного генезу I 12 9
Гіпертонічна хвороба ІІ ст. Атеросклероз лівої сонної артерії (чи клубової, стегнової – вказати локалізацію атеросклеротичної бляшки)
Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Гіпертензивне серце (ексцентрична гіпертрофія лівого шлуночка), СН ІІА I 11 0
Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. ІХС: стенокардія напруження ІІ ФК, стабільна форма, СН І ст. I 20.8.7
Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. ІХС: стенокардія напруження ІІ ФК, стабільна форма, пост інфарктний кардіосклероз (вказати рік). СН І ст. I 20.8.7
Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Розшаровуюча аневризма аорти. I 71.0.7
Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Оклюзія правої стегнової артерії (сонної, клубової), вказати симптоматику I 70.8.7
Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Залишкові явища гострого порушення мозкового кровообігу (дата), сказати симптоматику I 69.4.7
Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Гіпертензивна енцефалопатія (дата гострої енцефалопатії) I 67.4
Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Транзиторна ішемічна атака (чи динамічне порушення мозкового кровообігу), дата G 45.8.7
Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Гіпертензивна ретинопатія (крововиливи на очному дні з набряком диску очного нерва або без нього) I 10
Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Первинний нефросклероз, ХНН І ст. I 12.0
Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Синдром злоякісного перебігу. Гіпертензивна ретинопатія (набряк диску зорового нерва, крововиливи на очному дні) I 10

В рамках XVII конференції Американського товариства по гіпертензії (травень 2003 року) представлені нові рекомендації по попередженню, діагностиці та лікуванню артеріальної гіпертензії (JNC VII). Відповідно до них розроблена нова ступенева класифікація артеріальної гіпертензії (табл. 11), яка, ймовірно, незабаром знайде своє відображення і у відповідних рекомендаціях Українського наукового товариства кардіологів.
Таблиця 2.5.
Класифікація артеріальної гіпертензії залежно від рівня тиску
(JNC, 2003)
Форма гіпертензії Систолічний артеріальний тиск, мм рт.ст Діастолічний артеріальний тиск, мм рт.ст
Нормотензія <120 <80
Прегіпертензія 120-139 або 80-89
1 ступінь 140-159 або 90-99
2 ступінь 160 та вище або 100 та вище

Клінічна картина. Суб’єктивними проявами хвороби є: головний біль, запаморочення, біль в ділянці серця, миготіння «комах» перед очима, зниження гостроти зору, приступи задухи (гострої лівошлуночкової недостатності), набряки ніг.
Скарги хворих залежать від тривалості та величини АТ, змін з боку органів-мішеней: серце, головного мозку, нирок, очного дна.
При об’єктивному дослідженні серцево-судинної системи виявляється гіпертрофія лівого шлуночка (поширення меж серця вліво), підвищений АТ, зміни з боку частоти і ритмічності пульсу. Аускультативно - при початкових стадіях ГХ І тон над верхівкою серця хлопаючий, а у пізніх стадіях - ІІ тон над аортою акцентований (сильніший за звучністю ніж ІІ тон над легеневою артерією); при вираженій недостатності кровоплину - ритм галопу.
З боку очного дна виявляють звуження і склероз судин сітківки, крововиливи у сітківку ока.
На підставі даних М.С. Кушаковського (1995) виділяють наступні клініко-патогенетичні форми ГХ: гіперадренергічну, ангіотензин ІІ залежну, об’єм – натрій - залежну або гіпергідратаційну; кальцій-залежну і церебро-ішемічну.
1. Гіперадренергічна форма ГХ.
Для даної форми ГХ характерна лабільність АТ; хворих турбують неприємні відчуття у ділянці серця, серцебиття, пульсація у голові, почервоніння обличчя, підвищена пітливість, позноблювання, відчуття внутрішньої напруги, неспокою. Пульс прискорений до 90-120 уд/хв, характерна систолічна гіпертензія (зростає в основному систолічний АТ), посилений І тон на верхівці серця, підвищений ударний та хвилинний об’єм крові (тобто наявні ознаки гіперкінетичного типу гемодинаміки).
2. Ангіотензин ІІ - залежна форма ГХ.
Головним доказом наявності ангіотензин ІІ - залежної форми ГХ є гіпотензивна реакція на застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту або антигіпертензивний ефект у таких хворих блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ типу АТІ (козаар, лозартан).
Характерною особливістю цієї форми ГХ є скарги хворого на спрагу та підвищення сольового апетиту. ГХ протікає по типу переважно діастолічної гіпертензії.
3. Об’єм-натрій-залежна форма ГХ.
Хворі з даною формою ГХ чутливі до діуретиків, які спричиняють у них інтенсивний натрій - і гідроурез навіть з минаючою АТ і зсувом кислотно-лужної рівноваги у бік гіпохлоремічного алкалозу і гіпокалійемії.
Для таких хворих властиві ,,рикошетні’’ гіпертензивні кризи, коли у хворого з високим АТ виникає різке падіння АТ, яке через 10-12 год знову піднімається до високих цифр, що супроводжується затримкою натрію і води. Такі кризи є дуже важкими, для них характерно не лише гіпергідратація, але й гіперадренергія.
Характерний вигляд таких хворих: набряклість обличчя, периорбітальний набряк, потовщення пальців рук, набряки на ногах.
4. Кальцій-залежна форма ГХ.
Основу даної форми ГХ складають порушення іонотранспортної функції плазматичних мембран клітин, що призводить до надмірної концентрації іонів вільного кальцію в цитоплазмі клітин, що напевно має спадковий характер. Такі хворі не мають ознак гіперадренергії, у них низька концентрація реніну в плазмі крові, часто це сіль-чутливі хворі. Особливою ознакою є швидке зниження АТ після прийому 2 г цитрату кальцію, або іншої солі кальцію, що швидко розчиняється. Така парадоксальна дія кальцію відмічена у 15-25 % хворих, а факт зниження АТ після прийому солей кальцію є основним клінічним методом виявлення кальцій-залежної форми ГХ.
5. Церебро-ішемічна форма ГХ.
Порушення оксигенації нервових центрів сприяє виникненню застійних вогнищ збудження в корково-підкіркових ділянках ЦНС, відповідальних за формування вазоконстрикторної домінанти. Це систоло-діастолічна артеріальна гіпертензія у старих людей, яка зумовлена хронічною ішемією мозку. Зустрічається у 16-18% хворих. Перебігає сприятливо. Гіпертензивні кризи виникають рідко і мають діенцефальне забарвлення (поліурія, гіперпери¬стальтика кишківника, тремор пальців рук). Вони є наслідком порушення кровоплину у вертебро-базилярній ділянці мозку.
Диференційний діагноз.
0. Нейроциркуляторна дистонія.
0. Вторинні артеріальні гіпертензії.
Лікування.
І. Немедикаментозні заходи:
0. Дієта (обмеження кухонної солі до 4-6 г/добу, алкоголю, тваринних жирів).
0. Зменшення маси тіла.
0. Відмова від тютюнопаління.
0. Динамічне фізичне навантаження.
0. Фітотерапія, голкорефлексотерапія, психотерапія, аутотренінг.
ІІ. Медикаментозні заходи (ВООЗ, МТГ, 1999):
- препарати першої ланки:
0. Діуретики: а) тіазидні (гідрохлортіазид – 12,5-50 мг/добу, хлортіазид – 125-500 мг/добу);
б) тіазидоподібні (клопамід – 10-60 мг/добу, індапамід – 2,5-5,0 мг/добу);
в) петльові (фуросемід – 40-500 мг/добу);
г) калійзберігаючі (амілорид – 5-10 мг/добу, спіронолактон – 25-100 мг/добу, тріамтерен – 50-150 мг/добу).
0. -блокатори:
а) кардіоселективні (атенолол – 25-100 мг/добу, бісопролол – 2,5-10 мг/добу, метопролол – 50-200 мг/добу, небіволол – 2,5-5 мг/добу)
б) некардіоселективні (пропранолол – 20-160 мг/добу, тимолол – 20-40 мг/добу, піндолол – 10-60 мг/добу);
в) з альфа-блокуючою здатністю (карведілол – 25-100 мг/добу, лабеталол – 200-1200 мг/добу).
0. Антагоністи кальцію:
а) похідні дигідропіридину (амлодипін – 2,5-10 мг/добу, фелодипін – 5-20 мг/добу);
б) похідні фенілалкаламіну (верапаміл тривалої дії – 240-480 мг/добу)
в) похідні бензотіазипіну (ділтіазем тривалої дії – 120-360 мг/добу)
0. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (еналаприл – 2,5-40 мг/добу, каптоприл – 12,5 – 50 мг/добу, лізиноприл – 5-40 мг/добу та інші).
0. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (лозартан – 50-100 мг/добу, ірбезартан – 75-300 мг/добу)
0. Альфа1-адреноблокатори (доксазозин – 1-16 мг/добу, празозин – 1-20 мг/добу).
- препарати другої ланки (не доведена їх ефективність при тривалому лікуванні; наявна значна кількість побічних ефектів, які погіршують якість життя):
0. Агоністи альфа-рецепторів центральної дії (клонідин – 0,1-1,2 мг/добу, метилдопа – 250-2000 мг/добу).
0. Антиадренергічні препарати периферійної дії (гуанадрел – 10-75 мг/добу, гуанетидин – 10-100 мг/добу).
0. Алкалоїди раувольфії (резерпін – 0,05-0,25 мг/добу, раунатин – 0,002-0,012 мг/добу).
0. Прямі вазодилятатори (гідралазин – 50-300 мг/добу, міноксиділ – 2,5-80 мг/добу).
Диспансеризація. Періодичність оглядів при ГХ І ст. – 1 раз на рік; ГХ ІІ ст. – двічі на рік. Контроль медикаментозного лікування в процесі підбору підтримуючої дози при ГХ І ст. – не рідше 1 разу в рік, при ГХ ІІ-ІІІ ст. – кожні 2 тижні, а при стабілізації артеріального тиску – 1 раз в місяць перші 6 місяців, згодом – 1 раз в два місяці.
Профілактика. Первинна профілактика ГХ – пропаганда збереження здорового способу життя, боротьба з гіподинамією, психоемоційними стресами. Вторинна профілактика ГХ – тривала медикаментозна терапія в індивідульно підібраному режимі.

Завантажити

(Размер: 52.55K / Загрузок: 2539)


Сайт: Autor   Добавлен: 26.09.07






    Головна сторінка   |  Книжки, довідники, підручники (8)  |  Статті, навчальні матеріали (747)  |    Роботи з медицини (756)   |    Вхід  |   Контакти
© Медична бібліотека- 2007-2009 | Статтi партнерiв